Voornaam
:
*
Achternaam
:
Email
:
*
Telefoonnummer
:
*
Wat is je doelstelling?
:
Maak een keuze
Afvallen
Conditie verbeteren
Revalidatie
Sterker worden
Beter in mijn vel zitten
Anders
Indien anders:
:
Wanneer wil je dit doel bereikt hebben?
:
Maak een keuze
3 maanden
6 maanden
12 maanden
Zo lang als nodig is
Hoe belangrijk is het behalen van je doelstelling?
:
Maak een keuze
Zeer belangrijk
Belangrijk
Gemiddeld
Een beetje belangrijk
Niet belangrijk
Hoe lang denk je er al over na om te starten?
:
Maak een keuze
Korter dan een maand
1 - 6 maanden
6 maanden of langer
Wil je afvallen? Zo ja, hoeveel kg?
:
Heb je eerder gefitnesst?
:
Ja
Nee
Ben je al lid?
:
Ja
Nee
Ga akkoord
:
*
Ja, ik vind het goed dat mijn gegevens veilig worden opgeslagen om mij te benaderen voor alle (start)informatie + updates (verplicht)
Source
:
Source
: